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Vencimiento de la licencia *

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Lugar del accidente ( calle y numero o intersección ) *

Ciudad del accidente *

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Detalle de los daños a su vehículo *

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Marca y modelo del otro vehículo

Dominio / matricula / patente del otro vehículo

Nombre y apellido del conductor del otro vehículo

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Daños que sufrió el otro vehículo

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